Les psychostimulants ou stimulants du système nerveux central (SNC), très connus du public, sont surtout prescrits aux enfants et adolescents.  Les amphétamines sont utilisées depuis 1937 pour le traitement des enfants hyperactifs. Le méthylphénidate (Ritalin) a, quant à lui, été introduit en 1956 (l’utilisation de cette substance a donc maintenant presque cinquante ans). Quant à l’atomoxetine (Strattera), elle a été approuvée très récemment (2002) par la Food and Drug Administration aux États-Unis. Il s'agit de la première médication non-stimulante conçue pour le traitement du TDA/H à être introduite sur le marché. Elle a fait son apparition en 2004 au Canada.

Une partie de la controverse entourant le recours à ces médicaments relève des craintes suscitées par leur consommation à long terme, plusieurs de ces substances s’apparentant à la cocaïne et aux amphétamines. En fait, les différentes recherches se penchant sur les risques d’apparition d’une toxicomanie suite à une prise de psychostimulants se contredisent. Certains auteurs soutiennent que la prise de psychostimulants protège l'enfant du développement d’une toxicomanie, tandis que d’autres, à l’inverse, maintiennent qu'elle vient augmenter les risques de développer un problème de consommation. Sur une douzaine d’études rigoureuses publiées à ce propos jusqu’à maintenant, seulement une a pu établir un lien significatif entre un traitement avec des psychostimulants et un risque accru de troubles ultérieurs liés aux substances. Et malheureusement, cette étude n’a pas pris en compte les effets pouvant découler de la présence d’un diagnostic de trouble des conduites comorbide au TDA/H. Les résultats de onze autres groupes de recherche (ex. : Barkley, Fischer, Smallish et Fletcher, 2003; Biederman, Wilens, Mick, Spencer et Faraone, 1999; Wilens, Faraone, Biederman et Gunawardene, 2003) suggèrent qu’au lieu d’induire un trouble d’abus de substance, la pharmacothérapie psychostimulante protège les enfants. L'une d'elles (Barkley et al.) va jusqu’à préciser que les psychostimulants réduisent de 1,9 fois le risque d’abus de substances chez les jeunes souffrant d'un TDA/H par rapport à ceux présentant le même trouble, qui n’ont pas été traités par une pharmacothérapie.

La seconde indication de ce type de médication est la narcolepsie (avec la dextroamphétamine).

Les psychostimulants ont été aussi utilisés pour induire une perte de poids puisqu’ils ont des effets anorexigènes (ceux des amphétamines). Mais avec l’arrivée sur le marché de nouveaux produits qui ne sont pas des amphétamines (comme le redux), ils sont de moins en moins utilisés à cette fin.

Les psychostimulants induisent enfin une augmentation de la réponse aux antidépresseurs chez les patients résistants au traitement. Ils peuvent donc être utilisés à dose faible ou modérée pour soulager les symptômes dépressifs, réduire l’apathie et augmenter les capacités de concentration.

Ces médicaments stimulent le système nerveux central en y augmentant la concentration des neurotransmetteurs : la noradrénaline et la dopamine. Partant de là, on assiste à une amélioration dans les capacités d’attention, de concentration et d’exécution de tâches répétitives. Il y a stimulation de l’activité mentale qui induit une sensation générale de bien-être et une élévation de l’humeur. À court terme, il peut aussi survenir une diminution de la fatigue mentale et une augmentation de l’activité motrice. Ces médicaments stimulent également le système nerveux autonome, affectant la respiration et entraînant parfois une dilatation des pupilles.

L’utilisation des psychostimulants offre habituellement une bonne sécurité et une bonne efficacité (la réponse aux stimulants du SNC est positive dans environ 70% des cas). L'effet est très rapide, la réponse apparaissant en 2 à 3 jours habituellement, et les effets secondaires sont habituellement sans danger. L’emploi d’une seule dose normale provoque un éveil mental, une amélioration de la concentration, une augmentation de l’activité verbale et motrice de même qu’une meilleure performance physique.  Avec une dose plus forte, les précédents effets peuvent toutefois être inversés.

2.1 Méthylphénidate
Les taux de dopamine extracellulaire sont augmentés par le méthylphénidate, principalement par le blocage du recaptage (présynaptique) de la dopamine. Il semble aussi que le méthylphénidate bloque plus de 50% des transporteurs de la dopamine (DAT) (Volkow et al., 2002) ce qui augmente encore la dopamine extracellulaire. 

Il y a ainsi une très grande variabilité dans les doses nécessaires à l'apparition d'un changement au niveau des symptômes du TDA/H. Cette variabilité pourrait s'expliquer par des différences individuelles au niveau de la quantité de dopamine libérée par les neurones. Ainsi, selon certains auteurs, ces différences individuelles pourraient être dues au métabolisme propre à chaque jeune (ou adulte) qui consomme ce médicament. On sait par ailleurs que l'activité cellulaire dopaminergique est elle-même dépendante de la stimulation environnementale, ce qui signifie que l'effet du méthylphénidate pourrait dépendre du contexte.

Le methylphénidate est le psychostimulant le plus utilisé et le mieux étudié actuellement. Comme il est souvent associé à des retards de croissance, il est recommandé de prendre des pauses (« drug holidays ») les fins de semaine ou durant la période estivale.

Le Ritalin est offert sous deux formes : le Ritalin IR (immediate release) à libération immédiate et le  Ritalin SR (sustained release) à libération constante. Le Concerta est aussi apparu sur le marché depuis quelques années. Il s’agit d’un comprimé de méthylphénidate qui peut agir pendant 12 heures ou pendant toute une journée, et ce, en une seule dose. Le mécanisme d’action du Concerta sera expliqué quelques lignes plus bas, après avoir distingué les deux formes de Ritalin plus conventionnelles : Ritalin IR et Ritalin SR.

Ritalin IR et SR : Au niveau pharmacocinétique, la forme IR a une demi-vie d'une à trois heures et agit plus rapidement que la forme SR (qui a une demi-vie de 4,1 heures). Le méthylphénidate étant une substance liposoluble, il traverse facilement la barrière hémato-encéphalique (d'où son absorption rapide; Maselli et al., 2002). La nourriture n’a pas beaucoup d’effet sur l’absorption de cette substance. Les comprimés de Ritalin doivent être pris de deux à trois fois par jour, ce qui engendre souvent des problèmes d'observance, et des troubles du sommeil au moment du coucher.

Le Concerta minimise ainsi les fluctuations de concentration du médicament. La figure suivante compare la quantité de méthylphénidate libérée dans l’organisme suite à une seule dose de Concerta et à trois doses de Ritalin.

À titre informatif, le tableau suivant montre les quantités de méthylphénidate libérées dans l’heure suivant l’ingestion du comprimé et dans les onze heures suivantes pour 4 posologies de Concerta.

2.2 Dextroamphétamine
La dextroamphétamine est moins coûteuse que le méthylphénidate et elle agit sur une plus longue période. Mais elle demeure moins utilisée à cause de la perception négative qu'en ont plusieurs médecins et pharmaciens. En effet, c’est une amphétamine qui a un plus grand potentiel d’abus que le méthylphénidate.

2.3 Sels d’amphétamine (Adderall)
Cette substance – non disponible au Canada - est en fait une combinaison de quatre sels : le saccharate et le sulfate de dextroamphétamine, l’aspartate et le sulfate d’amphétamine. Adderall  est disponible sous deux formes : IR (3 heures) et SR  (7 heures). Une étude en 2002 (Faraone, Biederman et Roe) a démontré que Adderall présente un faible avantage par rapport au méthylphénidate IR sur les symptômes globaux de TDA/H: les quatre sels d’amphétamine ont une plus longue durée d’action que le méthylphénidate.

Effets secondaires de classe
Indiquons d’emblée que les psychostimulants peuvent affecter la production des hormones de croissance et réduire les gains de poids et de taille chez les enfants en période de croissance (Cohen et Cailloux-Cohen, 1995). Si ces retards ne sont souvent que temporaires, ils peuvent aussi, advenant que la médication soit maintenue sur une période prolongée, êtres permanents. Parmi les autres effets secondaires possibles, notons :

Mises en garde

Avis de Santé Canada, mai 2006 (voir le site)

Avis de Santé Canada, septembre 2006 (voir le site)
Santé Canada informe les Canadiens que les renseignements posologiques et les renseignements à l'intention du patient qui s'appliquent à tous les médicaments utilisés pour traiter le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (THADA) sont en cours de révision afin d'indiquer qu'ils peuvent entraîner des effets indésirables d'ordre psychiatrique, dont de rares cas d'agitation et d'hallucinations chez les enfants.

L’arrivée de l'atomoxetine sur le marché (approuvée en 2002 par la FDA – disponible au Canada depuis janvier 2005) est souvent présentée comme « une révolution au niveau du traitement du TDA/H ».  Une bonne partie de sa mise en marché se fait d'ailleurs en la comparant aux psychostimulants.

L’atomoxetine (Strattera) est un inhibiteur sélectif du recaptage de la noradrénaline, mais elle n'affecte pas la dopamine comme le fait le méthylphénidate.  Cette substance non stimulante agit à deux niveaux : elle inhibe le transporteur pré-synaptique de la noradrénaline et bloque/ralentit la réabsorption (recapture) de la noradrénaline (Buck, 2002). L’atomoxetine agit donc au niveau de la noradrénaline tandis que le méthylphénidate le fait au niveau de la dopamine.

Son absorption est rapide après l’administration orale et sa demi-vie est d’environ 5 heures. Elle agit donc plus longtemps que le méthylphénidate. Son efficacité se situe au niveau du traitement des symptômes du TDA/H  et ceux des autres troubles qui pourraient y être associés (dépression, trouble oppositionnel, syndrome Tourrette). Tout comme le méthylphénidate, sa pharmacocinétique est peu affectée par la nourriture. L’atomoxetine agit de la même façon chez les enfants et les adultes. Toutefois, elle n’a pas été évaluée chez les enfants de moins de 6 ans.

Par rapport au méthylphénidate, l'atomoxetine comporte donc un moins grand potentiel d’usage hédoniste ou d'abus. De plus, il est possible de l’administrer le soir sans qu’elle n’affecte le sommeil.

Effets secondaires

Mises en garde

Surdosage
Il ne semble pas y avoir de possibilité de dépendance à l’atomoxetine comme c’est le cas pour le méthylphénidate.

Historiquement, la première indication de la clonidine a été le traitement de l’hypertension. Cette molécule est maintenant utilisée en pédopsychiatrie pour soulager notamment les tics, troubles des conduites et les troubles du sommeil (Connor, Fletcher et Seanson, 1999). Elle peut être bénéfique aussi dans les cas d’anxiété généralisée, de troubles paniques, de troubles obsessionnels compulsifs, en plus de potentialiser les effets de ISRS et des ACT dans la phobie sociale et les syndromes de choc post-traumatique.

Mais la clonidine est surtout l'un des médicaments les plus prescrits pour traiter le TDA/H. On la recommande, souvent en concomitance avec le méthylphénidate, pour les jeunes qui sont très excitables, hyperactifs, impulsifs, défiants, irritables, explosifs et d’une humeur labile (Biederman et Spencer, 2000). Elle pourrait aussi réduire les symptômes d’agressivité. Un autre avantage est que la clonidine, lorsqu’elle est prescrite en combinaison avec des psychostimulants, pourrait réduire l’insomnie souvent liée aux stimulants.

Cette substance est un agoniste alpha2-adrénergique, c'est-à-dire qu'elle agit par la stimulation des récepteurs alpha2-adrénergiques du système nerveux central. La clonidine réduit les influx provenant du système nerveux sympathique, ce qui a pour effet de : réduire la résistance des veines, diminuer les pulsations cardiaques et la pression sanguine. À la suite de l’administration de clonidine, il semble que le débit sanguin augmente lorsque le sujet exécute des tâches cognitives ou motrices impliquant le cortex pré-frontal. L’efficacité de la clonidine en tant que médicament psychotrope dans le traitement du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est comparable à celle des antidépresseurs tricycliques, mais moindre que celle des stimulants.

De fait, selon Daniel F. Connor (1999), la clonidine serait pertinente dans la mesure ou elle serait employée de manière concomitante à un autre mode de traitement. Une méta-analyse réalisée par cette équipe américaine a regroupé 39 publications traitant de la clonidine. De ce nombre, 13 publications consistaient en des études sans groupe contrôle, 16 étaient des études de cas ou lettre à l'éditeur et 10 pouvaient être qualifiées de rigoureuses (groupe contrôle/placebo, répartition aléatoire des sujets, protocole à l'aveugle). De cet ensemble, 11 études ont été retenues pour une méta-analyse (8 études avec groupe contrôle/placebo et 3 sans groupe contrôle/placebo). Dans tous les cas, la variable dépendante à l'étude était l'atténuation des symptômes TDAH. Les 11 études s'accordent pour conclure à un effet positif sur les symptômes et ce, quel que soit l'observateur (clinicien, parent ou professeur). Les doses quotidiennes moyennes varient de 0,10 mg à 0,25 mg. Au plan statistique, la taille de l'effet peut être qualifiée de modérée et d'inférieure à celle des psychostimulants.

Effets secondaires

Mises en garde

Dans la même catégorie de médicaments, soit les antihypertenseurs, la guanfacine (non disponible au Canada) est indiquée et serait même plus efficace que la clonidine. Il s’agit aussi d’un agoniste alpha2-adrénergique qui est plus sélectif et qui cause moins d’effets secondaires que la clonidine. La guanfacine pourrait réduire l’impulsivité et améliorer la régulation de l’attention en renforçant le contrôle des comportements, ainsi que la capacité de planification et la mémoire de travail. Elle semble être efficace aussi dans les cas de TDA/H avec trouble de Tourette/tics.

Les précautions reliées à la guanfacine sont très peu fréquentes chez les jeunes. On devrait toutefois être attentif à des jeunes qui présenteraient des anomalies de la conduction cardiaque.